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to：青岛外轮代理有限公司
1、船名/航次 ：_________________________________________
2、s/o no。或b/l no。：____________________________________
3、卸货港/目的地 ：_______________________________________
4、定舱单位 ：___________________________________________
本公司作为定舱人，代表发货人领取贵公司签发的上述资料的提单共_____套，并保证如期支付所领取提单项下的所有费用，如发生冒领而至使贵公司蒙受任何损害或支付任何费用（包括律师费用及诉讼费用）时，本公司愿意无条件承担一切赔偿责任。
此致
领 单 人：_________________身份证号码：_____________________
公司名称：_______________________________________
（公司及负责人章）
地 址 ：_________________________________________
电 话：__________________________________________
日 期：_________年__________月____________日