【www.citswd.com--保证书】
**班学生**自愿放弃意外伤害险投保权利，保证自今日起一切意外伤害事故责任均由**学生本人及家长承担，学校不对该生的意外伤害事故承担法律责任。
承诺人：**（学生）
**（家长）
年 月 日
意外伤害承诺书
各位参保患者：
根据 《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》和《长沙县居民医保实施细则》规定，以下情况应当不纳入医保，应当由责任方或者患者本人承担医疗费用： 参保人员主观意愿或者自身违法行为导致的治疗费用，违反计划生育发生的医疗费用等情况；
依法应当由第三方责任人承担的医疗费用，如交通、医疗事故、被他人违法伤害等情形；
请确保如实向医务人员、医保科、医保中心调查人员陈述意外伤害发生的真实原因，并取得相应书面证明，如有虚构事实，将按照《中华人民共和国社会保险法》第88条规定处理：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险机构责令退回骗取的社会保险金处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。”
请参保人员遵守以下规定：
患者本人或家属保证向医保经办机构或定点医疗单位如实告知意外伤害经过，并填写《城乡居民-意外伤害补偿申请表》，如经相关部门调查证实患者故意隐瞒真实受伤经过以获取医疗报销，将视同骗取医保基金，并给予实际报销金额5倍的罚款。
根据《社会保险法》和居民医保现行政策，有责任方的意外伤害医疗费用应当由责任方承担，没有责任方导致的意外伤害事故所产生的住院医疗费用纳入医保住院报销。为确保参保人员发 1
生意外伤害原因陈述的真实性，维护基金安全，意外伤害患者必须在如实填写《城乡居民-意外伤害纳入统筹报销申请表》的同时签订如下诚信责任书：
意外伤害如实承诺责任书
我本人及家属代表承诺：我们向医院和医保经办机构所反映的意外伤害情节属于真实，无虚构成分，否则愿意承担退还医保基金报销部分，并接受相应金额5倍的行政处罚，立此责任书为证。
立状人（患者或其家属）： 定点医疗机构医保科：
（盖章） （盖章）
年 月 日 年 月 日
员工安全及意外伤害险承诺书
一、安全承诺：
我是 ，家住 ，身份证号码是 ，电话号码 ，发生意外第一联系人是 （电话： ）。为配合公司做好安全生产工作，切实维护自身的安全，我郑重承诺：
1. 积极参加公司组织的各项安全制度学习，遵守公司制订的厂规厂纪，工作中严格按照岗位操作流程、规范进行操作。
2. 做到在车间内不吸烟，不打架骂人。
3. 严格遵守考勤制度，上下班路线一般为 ，无特殊情况应提前 分钟上班，下班 分钟后到家(下班时间以打卡时间为准)。在此特定的时间范围、上下班路线之外所发生的一切变故均由自己负责，承担一切责任。
4. 保证做到：驾驶汽车、摩托车必须有相应等级的驾驶证；骑电动车、摩托车必须戴头盔；骑摩托车、电瓶车和自行车决不逆向行驶、曲线行驶；路口、转弯前让行其他车辆，不猛拐，不争道抢行。若违反本条款所列内容，一切后果由自己承担，与公司无关。
5. 本人提供给公司的所有资料均真实无误，若有任何差错愿承担由此引发的一切责任。
二、意外伤害险承诺：
为了强化安全管理，分散企业的事故风险，保障个人人身安全，本人同意：
1. 由公司办理人身意外伤害保险。
2. 团体人身意外伤害保险受益人是公司。若发生工伤事故或意外伤害，由公司统一向保险公司理赔，理赔款项用于抵消部分或全部工伤保险费用。
3. 保险费180元从其工资中一次性扣除，以后逐月返还（每月返还1/12）。若本人辞职或由于自身原因被开除则不再退还保费余额。
本人承诺：如果因本人违反安全操作规程，违反安全法律法规而导致的工伤事故，除上述保险理赔款项外，不向公司主张任何权利。
其他事项按公司有关规章制度执行。
本人签字：